(88) EL COSTO POLÍTICO DEL DESCUIDO DE LOGROS EN SALUD PÚBLICA / Rodrigo Restrepo G.

 

En todo cambio de Gobierno, las nuevas autoridades generalmente traen consigo un Plan por el cual fueron elegidos y sobre el cual se espera que rindan cuentas y que éstas sean ampliamente favorables, para el beneficio de todos los involucrados, tanto oferentes como beneficiarios. Cuando este cambio de Gobierno resulta dentro del mismo grupo político, sucede que se da un continuismo a las políticas del mandatario anterior, que en ocasiones es favorable y en otras, no tanto, pero la mayoría de las veces es más a favor que en contra, pues se sostienen procesos que podrían estar en una fase intermedia de implementación y el nuevo Gobierno hace los ajustes pertinentes para el nuevo impulso a dichos procesos.

Pero cuando el cambio de Gobierno contempla un cambio de grupo político o de corriente ideológica, sucede que el nuevo Gobierno llega con su nuevo Plan y con la soberbia de un “cambio” (todos los candidatos ofrecen cambio, por eso las comillas) que arrasa con todo lo que haya dejado el Gobierno saliente, sin evaluar si lo hasta ahora adelantado va por buen camino o si se pueden hacer los ajustes pertinentes para enderezarlo.

Y aunque en algunos casos, ha habido Gobiernos entrantes responsables, que han mantenido políticas y programas exitosos de Gobiernos salientes, son más la excepción que la regla. A algunos se les ocurre simplemente cambiarle el nombre a un programa y hacerles los ajustes pertinentes, pero se mantienen, para el beneficio de los ciudadanos.

En salud pública, hay programas que no tienen discusión en lo relacionado con sus propósitos y el beneficio para los ciudadanos; son ejemplos de ellos: el Programa Ampliado de Inmunizaciones, el Programa Nacional de Tuberculosis, el del VIH/SIDA, el de Control de Malaria, entre otros, que hacen parte de este precepto. Y aún así, se han dado casos en los cuales, autoridades de salud llegan con el “síndrome de Adán”, desconociendo las bondades y logros alcanzados por programas que, en virtud de sus complejidades, deben mantenerse, incluso con las verticalidades y la gobernabilidad de una autoridad nacional, y llegan a cambiarlo todo y a experimentar donde hace años que la rueda rodó, con lo cual se da un retroceso que atenta muchas veces con la vida y la productividad de un país.

Mi llamado no solo va dirigido a las autoridades nacionales de salud, para que identifiquen estos programas exitosos, para que evalúen y para que ajusten, si lo amerita, pero que conserven el objetivo trazado y mantengan los procesos de los programas de salud pública cuyas externalidades han podido impactar en incidencias, prevalencias y mortalidades, en beneficio de las comunidades. El llamado va dirigido también a los organismos de cooperación técnica internacional, cuyos recursos invertidos en programas exitosos no han sido exiguos. Generalmente han sido miles de dólares o de euros que han apalancado la salud pública de países y cuyas bondades han podido mostrar con sus indicadores de logros. Ya en un post anterior hablé de Indicadores de Protección de Logros, pero no es el propósito de este post (ver lecturas recomendadas, al final).

El propósito actual, tanto para los organismos de control como para los organismos de cooperación técnica internacional, es a que identifiquen esos grupos humanos que de alguna manera han tirado al traste los programas exitosos de salud pública, para que de alguna manera haya para ellos un costo político por su descuido hacia los ciudadanos. A los primeros les compete la apertura de las investigaciones correspondientes, el juicio político y, por qué no, llegar incluso a la inhabilitación para el ejercicio de cargos relacionados con la salud pública. Son un peligro para la ciudadanía y para el desarrollo de un país.

Y para los organismos de cooperación técnica internacional, hagan su análisis de los recursos invertidos en el pasado en programas que fueron exitosos y que por causa de cambios de gobierno y de no instaurar indicadores de protección de logros, se dio un retroceso frente a la salud y vida de comunidades. Ejemplos hay muchos; revisen recursos invertidos en malaria, tuberculosis, VIH. Hagan el ejercicio de escenarios de recursos invertidos en proyectos que, a la fecha, vienen siendo exitosos, e imprímanle un cambio de gobierno donde los indicadores comiencen a dar muestras de retroceso. ¿No les duele? Quizá a corto plazo ya se esté pensando en aplicarles también a los organismos cooperantes un mecanismo de control político, pues a ustedes que son ejecutores de impuestos de piases donantes, también les pueden caber responsabilidades en los retrocesos de logros alcanzados en salud pública que no hayan sido protegidos.

Para la Organización Mundial de la Salud y su oficina regional para las Américas, la Organización Panamericana de la Salud, es pertinente establecer un mecanismo coercitivo para gobiernos entrantes, donde no solo se respeten los lineamientos internacionales y los compromisos por parte de los Estados Miembros, sino que también se respeten las políticas de Gobierno establecidas por parte de los gobiernos salientes, como firmantes de compromisos internacionales, para proteger los logros alcanzados. Insisto en involucrar en sus proyectos, indicadores de protección de logros.

En conclusión, autoridades nacionales y organismos de control, a proteger y respetar las políticas de Estado, vale decir, Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021 (caso Colombia); y para organismos de cooperación internacional, a no hacerles el juego a nuevas autoridades con programas y proyectos que atenten contra logros alcanzados y apoyados por ustedes, sin que se haga un serio análisis de recursos invertidos en el pasado y los impactos aportados. El costo político de cualquiera de estos casos que impliquen descuido de logros, podría ser daga para su propio cuello. Y si se requiere recomponer los logros descuidados (malaria y tuberculosis en algunos países), comprometer al gobierno actual y a futuros gobiernos, en un proceso de sostenibilidad y de política de Estado. Seamos consecuentes con nuestros mandatos.

Lecturas recomendadas:

1. OBJETIVO EN SALUD PÚBLICA: LA PROTECCIÓN DE LOS LOGROS / Rodrigo Restrepo G https://giramvndo.blogspot.com/2010/10/64-objetivo-en-salud-publica-la.html
2. CÓMO PROTEGER LOS LOGROS DE LOS PROYECTOS DE SALUD PÚBLICA / Rodrigo Restrepo G https://giramvndo.blogspot.com/2010/12/67-como-proteger-los-logros-de-los.html

(77) EVALUACION Y PREPARATIVOS EN EL POS-DESASTRE / Rodrigo Restrepo G

Funcionarios del Instituto Departamental de Salud de Nariño (Pasto - Colombia) en proceso de Evaluación del Desempeño de las Funciones Esenciales de la Salud Pública 1, 2 y 11 (Foto: Rodrigo Restrepo G. - 2011)

La experiencia obtenida en el conocimiento en terreno de la Gestión de Riesgos frente a desastres me ha permitido colegir que las acciones a desarrollar con posterioridad a los desastres o a las emergencias epidemiológicas se orientan en dos sentidos: el primero de ellos corresponde a las acciones dirigidas a la atención inmediata de los efectos del evento adverso. El otro sentido de las acciones corresponde a aquellas relacionadas con la evaluación integral del manejo dado al pos-desastre, a la pertinencia y efectividad de las medidas de mitigación y preparativos implementados antes del desastre, y a los correctivos y nuevos procesos de preparativos y mitigación a implementar, de acuerdo con los resultados de dicha evaluación.

Esto está claramente definido en el sector de la salud. Las acciones inmediatas corresponden a la atención integral de enfermos, víctimas, heridos y damnificados, no sólo en sus consecuencias físicas sino en sus efectos sobre la salud mental y psicosocial. Para brindar esta atención inicial en el pos-impacto inmediato se requiere que las instituciones prestadoras de los servicios de salud no sólo hayan resistido la magnitud del evento adverso sino que, una vez superado el impacto inicial, estén en capacidad de trabajar a su máxima capacidad, de manera organizada para la atención masiva de afectados, y con la autonomía suficiente para continuar con este ritmo, aunque alrededor tengan carencias en líneas vitales.

Otra de las acciones a implementar por el sector de la salud corresponde a la vigilancia del comportamiento de las enfermedades, toda vez que los efectos del desastre pueden haber afectado el entorno ambiental o el comportamiento de los afectados por los cambios en su habitabilidad y la necesidad de ubicarse en alojamientos temporales o en otros ambientes diferentes a su hogar, lo cual implica una especial vigilancia de la salud pública y el reforzamiento de las medidas de promoción de la salud y de prevención de la enfermedad. En este cometido se deberá evaluar la pertinencia de la intensificación de programas especiales, tales como los de control de enfermedades crónicas o no infecciosas, el programa de inmunizaciones, entre otros.

La tercera categoría de acciones inmediatas del sector de la salud se dirigen al saneamiento ambiental básico, en especial en lo relacionado con la garantía de la calidad del agua y de los alimentos de consumo, la adecuada disposición de los desechos sólidos, de las aguas grises y de las excretas; el control de vectores y otros tipos de medidas encaminadas a evitar los diferentes tipos de enfermedades zoonóticas (transmitidas de los animales al ser humano).

Superada la contingencia y la temporalidad producida por el desastre, le corresponde al sector de la salud realizar la evaluación de todas las acciones desarrolladas, incluso de aquellas que se pudieron haber implementado antes del desastre, e identificar las acciones por mejorar y las estrategias a emplear, dando así el cierre del ciclo de los desastres, reiniciando el período del pre-desastre (próximo), con los preparativos pertinentes, debidamente ajustados con base en la experiencia sufrida.

Se deberá evaluar todo lo relacionado con la recolección de información, lo cual es vital para la toma de decisiones. Evaluar también los procesos de coordinación a la luz de los planes de contingencia; la respuesta institucional en los  prestadores de servicios de salud, la forma como respondieron desde lo estructural, lo no estructural y lo funcional, y la eficacia de sus planes hospitalarios para emergencias y el respectivo plan de contingencia. Evaluar las acciones encaminadas al fortalecimiento de la vigilancia en salud pública y su impacto sobre la morbilidad y la mortalidad. Y finalmente, evaluar el desempeño de los aspectos relacionados con los programas especiales dirigidos a las poblaciones más vulnerables, que generalmente son objeto de protección especial por parte de los Estados, tales como los menores de edad, los discapacitados, los adultos mayores, entre otros, en quienes siempre debe tenerse el enfoque diferencial pertinente para hacer efectiva dicha protección.

La integralidad de la Gestión del Riesgo frente a Desastres es así de simple. Omitir la realización de estos procesos de evaluación trae como consecuencia la "rehabilitación" y "reconstrucción" de vulnerabilidades, cuyo impacto final será el caos en el siguiente desastre.

Lecturas recomendadas:

• Restrepo, R.: “Qué hacer después de las inundaciones desde el sector de la salud”, GiraMundo, diciembre, 2010, disponible en: http://giramvndo.blogspot.com/2010/12/68-que-hacer-despues-de-las.html
• Restrepo, R.: “De los preparativos para desastres”, Blog GiraMundo, enero, 2011, disponible en: http://giramvndo.blogspot.com/2011/01/de-los-preparativos-para-desastres.html

(71) LA GESTIÓN DEL RIESGO EN LOS HOSPITALES / Rodrigo Restrepo G

En todas las capacitaciones que brindamos a los funcionarios de las instituciones prestadoras de servicios de salud relacionadas con la reducción de riesgos frente a desastres, se hace énfasis en que la base de las acciones que se realicen deben enmarcarse dentro de lo que denominamos "Hospitales Seguros", que no es otra cosa que la estrategia propuesta por la Organización Panamericana de la Salud (2008-2010) y la Organización Mundial de la Salud (2008-2010) y adoptada por la Estrategia Internacional para la Reducción de los Desastres (2008-2009) y por el Ministerio de la Protección Social (2009) para aportar a uno de los once objetivos de la salud pública, como lo es, la reducción del impacto de las emergencias y los desastres en la salud de las comunidades (FESP).

Hospitales Seguros es la base de la gestión de riesgos frente a desastres en los centros de atención sanitaria en virtud de sus componentes que contemplan la evaluación estructural, no estructural y funcional de la institución a través de una serie de variables que nos permiten determinar un indicador de la seguridad de estas instituciones frente a los diversos tipos de amenazas, que conjugadas con las vulnerabilidades internas nos va a decir qué tanto es el riesgo para los funcionarios, usuarios y visitantes del hospital si se llegase a presentar un evento adverso, llámese emergencia o desastre.

La gestión del riesgo de desastres, que es el conjunto de políticas, instrumentos y medidas orientadas a reducir los efectos negativos de los eventos adversos, comprende una serie de acciones que se deben adelantar en todos los momentos de los desastres; es decir, desde el antes (acciones de prevención, preparativos y obras de mitigación), el durante (la atención propia de la emergencia o desastre) y el después (acciones de recuperación, constituidas por la rehabilitación y la reconstrucción), teniendo como objetivo y clave de éxito la articulación de las diferentes intervenciones en el marco de un proceso de desarrollo sostenible, lo que necesariamente va producir un impacto cada vez menor de los desastres sobre las comunidades.



La gestión del riesgo de desastres en el ámbito hospitalario va mucho más allá de la constitución del Comité Hospitalario de Emergencias o Comité Operativo de Emergencias, y más allá de la elaboración de un Plan Hospitalario para la Respuesta a Emergencias y Desastres. Implica la visión integral y articulada de acciones encaminadas a la prevención de efectos nocivos dentro del hospital, haya o no una emergencia o desastre. Implica el diseño y ejecución de protocolos de actuación ante situaciones de crisis, a la máxima capacidad y, en la medida de lo posible, dentro del ámbito hospitalario. Implica la formulación de políticas internas en busca de una filosofía o estilo de vida institucional fuertemente ligado a la prevención y a la calidad.

Implica también el estudio exhaustivo de las diversas amenazas posibles, probables o inminentes; el estudio exhaustivo de las diferentes vulnerabilidades y la ponderación del riesgo institucional frente a cada una de las amenazas identificadas.

También comprende la elaboración de un diagnóstico de sus existencias de recursos frente a las amenazas, así como la organización operativa para responder a dicha amenaza con una autonomía no inferior a las 72 horas después del suceso.

Pero también implica la capacidad de rehabilitar en el menor tiempo posible aquellos servicios que hayan sido afectados por el evento adverso y que son vitales para la atención, así como la gestión de recursos para la reconstrucción de aquellos servicios que hayan sido altamente afectados y cuya rehabilitación no es posible en el corto plazo.

Finalmente, no olvidar que en el sector de la salud se debe mantener el espíritu investigador en procura de las más eficaces y eficientes metodologías para afrontar los problemas de salud pública. El hospital también puede incluir en su gestión del riesgo frente a desastres, procesos de investigación o de gestión del conocimiento relativos a la reducción de riesgos en desastres.

Todas aquellas necesidades detectadas en los procesos y acciones realizados en la fase del antes del desastre deben acompañarse de proyectos de intervención para reducir las vulnerabilidades funcionales, estructurales o no estructurales detectadas. La falta de recursos nunca será excusa válida para el mejoramiento del índice de seguridad hospitalaria. Esgrimirla sólo será la demostración de falta de gestión y de visión del cuerpo directivo, pues las facilidades están expeditas a través de las normas ministeriales y el apoyo nacional e internacional.

Lecturas recomendadas:

• Portal Hospitales Seguros frente a Desastres, OPS, accesible en: http://safehospitals.info/, consultado el 27-02-2011
• Portal del Índice de Seguridad Hospitalaria, OPS-OMS, accesible en: http://bit.ly/ISH-ops, consultado el 27-02-2011
• Portal de la Estrategia Internacional para la Reducción de Desastres en Las Américas, EIRD, accesible en: http://eird.org/, consultado el 27-02-2011
• Resolución 976 de 2009, Ministerio de la Protección Social, Colombia. Acoge la Iniciativa Global "Hospital Seguro frente a Desastres", como programa nacional para la reducción del riesgo ante desastres en el sector de la salud. Disponible en: http://bit.ly/Res976-09, consultada el 27-02-2011
• Más sobre las Funciones Esenciales de la Salud Pública, en: http://bit.ly/9CX7RI

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(67) CÓMO PROTEGER LOS LOGROS DE LOS PROYECTOS DE SALUD PÚBLICA / Rodrigo Restrepo G



El tema de la protección de los logros obtenidos en el sector de la salud surge de los lineamientos de la Organización Panamericana de la Salud, cuando se estableció el marco común de la cooperación técnica para las Américas durante un proceso de transformación institucional iniciado en 2003. Esto fue reafirmado en el segundo mandato de la Dra. Mirta Roses, quien en su discurso de posesión mencionó los derroteros de la agenda y el plan estratégico para la Región de las Américas, dirigido en tres dimensiones: “Completar la agenda inconclusa, proteger los logros alcanzados y responder a los nuevos desafíos…” (1).

El sentido de estos lineamientos es el de cerrar la agenda inconclusa frente a la reducción o eliminación de enfermedades como la rabia, el VIH-SIDA o la problemática de la mortalidad materna e infantil (La salud en los ODM); proteger logros alcanzados, como en el Programa Ampliado de Inmunizaciones, la erradicación de la poliomielitis, la eliminación del sarampión y la rubeola, el mantenimiento de los sistemas de vigilancia e información en salud, entre otros. Y afrontar los nuevos retos se refiere a las problemáticas de la epidemiología social en virtud de las nuevas situaciones de la salud, siendo capaces a anticiparse a ellas, tales como los brotes epidémicos [SARS, Influenza A (H1N1/09), cólera (Haití 2010)], los trastornos psicosociales de las emergencias humanitarias, entre otros (2).

Es perentorio, casi un mandato, en especial en el contexto de crisis económica mundial, de inequidad y de cambio climático, esta triple dimensión de la agenda de la OPS/OMS para el período 2008-2017. Son tres círculos básicos pero entrelazados. Si cerramos la agenda inconclusa y no la amarramos a estrategias de protección de logros se corre el riesgo del retroceso nefasto en un corto plazo real.

Cómo proteger los logros es la pregunta del millón. Apenas se ha hablado de recursos económicos, lo cual es cierto, pues reducir o anular rubros o incluso no crear rubros nuevos son el mayor error en salud pública (3). Pero esta no es la única variable sobre la cual hay que trabajar la protección de logros en salud. Se deben identificar otras variables y construir indicadores de protección de logros los cuales deben estar incluidos en todos aquellos proyectos formulados para precisamente alcanzar dichos logros.

Intentemos detallar al menos tres de estas variables.

Voluntad política: ¿Qué es la voluntad política? Pienso que es la columna vertebral sobre la cual se deben construir los proyectos de inversión en salud. La voluntad política no es solamente el deseo aprobatorio que uno espera escuchar de una autoridad sanitaria o de un mandatario local o nacional. La debemos medir por la presencia de cuatro componentes poderosos:

• Políticas públicas: Si no hay políticas públicas en salud frente a una problemática no hay soluciones. La voluntad política se mide en la medida en que dichas autoridades identifican y emiten órdenes encaminadas a la formulación de los actos administrativos pertinentes para la adopción de una estrategia o programa.
• Programas: Debe existir una estructura mínima, debidamente organizada, mediante la cual se establece la línea de base de la problemática de salud pública, los escenarios probables si no se interviene, y los objetivos, metas, estrategias, actividades e indicadores con los cuales se va a combatir dicha problemática. Este programa debe tener una persona responsable, técnica y administrativamente idónea y convencida y permanentemente entusiasmada con su tema.
• Talento Humano: Algo muy difícil en los tiempos actuales. Contar con el recurso humano necesario para llevar a cabo los objetivos trazados, de acuerdo con los lineamientos establecidos en el Programa. Entiéndase por necesario no sólo la cantidad sino la calidad de dicho recurso humano. Calidad que contempla, además de su conocimiento técnico científico, el lleno pleno de sus satisfactores de bienestar; es decir, un recurso humano bien remunerado, con acceso a los beneficios de la protección social, al descanso y a la recreación. Con estas características, es difícil que un equipo de trabajo sólo labore por cumplir con unos términos de referencia o unas funciones establecidas para un cargo. Ha de ser un equipo que encuentra satisfacción en lo que hace. Además, si están siendo exitosos, hay que darles continuidad. La excesiva rotación del personal atenta contra la calidad de los productos. 
• Recursos: Garantizar los aspectos logísticos y de sostenibilidad de un programa o de un proyecto son la cuarta variable que denota la voluntad política frente a un problema de salud pública. Estos recursos deben estar muy bien identificados y, adicionalmente, deben dar muestra de crecimiento en el tiempo, dentro de un lógico mejoramiento de procesos.

Otra variable a tener en cuenta para la construcción de indicadores de protección de logros podría ser la del monitoreo a mediano plazo. Regularmente se formulan y se ejecutan proyectos sin contar con programas e incluso sin voluntad política, quizá por falta de gobernabilidad. Especialmente en estos casos, sería muy pertinente incluir en los proyectos algunos recursos remanentes para el seguimiento de las acciones de los proyectos en dos o tres momentos en el tiempo a posteriori, bien sea a los 6 y a los 12 meses o a los 6, 12 y 18 meses después de haber concluido dicho proyecto. Este seguimiento permitiría dar un segundo impulso a un proceso que las autoridades y/o las comunidades ya han tomado por sus propios medios. O permitiría retomar o reformular un nuevo proyecto para evitar el retroceso de logros alcanzados frente a incapacidades gubernamentales o de organizaciones comunitarias. O permitiría identificar nuevas necesidades frente a nuevos retos o amenazas en salud pública (cerrando así los tres círculos básicos enlazados).

Una tercera variable está encaminada hacia la gestión del conocimiento. En la medida en que un proyecto o programa está dando resultados y las comunidades emiten subjetivamente su complacencia frente al mejoramiento de sus condiciones de salud debido a las acciones de dicho programa o proyecto, debemos encontrar el sustento técnico u objetivo de dichas apreciaciones. Por ejemplo, la vinculación de la academia en el desarrollo de investigaciones frente a los logros obtenidos; el establecimiento y mantenimiento de indicadores de salud ante la problemática intervenida, en los cuales se demuestren impactos tangibles.

Expongo aquí apenas tres variables sobre las cuales se deben construir indicadores de protección de logros a ser incluidos en los proyectos de intervención para la protección y el mejoramiento de la salud de las comunidades. Pero no son las únicas… existen amenazas tales como las catástrofes, los conflictos armados internos, disrupción social, seguridad, entre otras, que también habría que incluirlas según los contextos, y sobre las cuales habría también que elaborar indicadores que nos permitan lanzar la alerta para actuar en beneficio de la protección de los logros alcanzados.

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(1) Discurso de toma de posesión de la Dra. Mirta Roses Periago como Directora de la Organización Panamericana de la Salud, febrero 1 de 2008, disponible en http://www.paho.org/Spanish/D/D_InaugSpeech_F08_spa.htm, consultado el 15/12/2010

(2) Boletín Epidemiológico de la Organización Panamericana de la Salud, Vol. 26, Nº 1, Marzo, 2005, disponible en http://www.paho.org/spanish/dd/ais/EB_v26n1.pdf, consultado el 15/12/2010

(3) Roses, M.: Invertir en salud para proteger los logros, Blog de la Directora de la OPS/OMS, Washington, marzo, 2009, disponible en http://66.101.212.220/mirtaroses/index.php?id=79, consultado el 15/12/2010

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(64) OBJETIVO EN SALUD PÚBLICA: LA PROTECCIÓN DE LOS LOGROS / Rodrigo Restrepo G

Alcanzar los ODM, desafíos en salud y ambiente

Vea más presentaciones de Rodrigo Restrepo G.

Son muchas las acciones que desarrollan las entidades de gobierno, la institucionalidad, las organizaciones no gubernamentales, las agencias de cooperación internacional, entre otras instituciones, en virtud de sus competencias y sus mandatos, con lo cual se alcanzan los objetivos propuestos a la luz de los planes operativos, de inversión o de intervención. Y en un buen porcentaje se logran los impactos sobre las comunidades.

En este proceso se transita por innumerables obstáculos, algunos de los cuales son subsanados de la mejor manera, pero en otros casos las decisiones tomadas no son las más acertadas. Sin embargo, a pesar de ello, se logran los objetivos en buen porcentaje y, aquellas decisiones que fueron desacertadas, se constituyen en lecciones aprendidas que contribuyen al perfeccionamiento de los procesos para la réplica en otros escenarios con necesidades similares.

Uno de esos obstáculos en nuestra Colombia está representado por la falta de seguridad para la integridad del recurso humano y del buen desempeño de las acciones. Los grupos armados ilegales, las bandas criminales, los narcotraficantes, los corruptos, entre otros, tienen el poder de disuadir las mejores intenciones para el bienestar y el desarrollo de las comunidades; sin embargo, el saber popular tiene a su favor los recursos de participación, de Ley y de autoridad que, de manera probada y sostenida, han sabido contrarrestar estos peligrosos obstáculos, aunque en algunos casos se ha pagado un precio alto.

No obstante lo anterior y derrotado el mito, se cierne sobre los programas, planes o proyectos una variable muy tenida en cuenta pero poco controlable: la sostenibilidad. A pesar de que se piensa en la sostenibilidad y se estiman los diferentes escenarios, es difícil que estas variables sean controladas, en especial en las zonas rurales intermedias y en las poblaciones más apartadas.

Muchas veces no basta con obtener la voluntad política de las autoridades, pues no siempre se traduce en las acciones encaminadas a la sostenibilidad y la idoneidad técnica y profesional requerida para el buen desempeño de los proyectos.

Se hace necesario que, en pro de la sostenibilidad de los procesos que van por buen camino o que han alcanzado un buen nivel de madurez y se traducen en impactos favorables para la salud de las comunidades, se piense en las estrategias que disminuyan el riesgo de dar al traste en corto tiempo con los logros alcanzados.

El primero de estas estrategias es la normalización de dichos procesos, mediante actos administrativos muy bien diseñados, constitutivos de políticas públicas para la salud comunitaria, que impliquen esfuerzos técnicos, operativos y de recursos propios para las administraciones presentes y futuras.

Otra propuesta de estrategia es la conformación de equipos humanos de calidad, comprometidos con los procesos y con las comunidades para las cuales desarrollan sus acciones. Equipos locales, conocedores de la región y de las costumbres pero que respetan la cultura y saben aprovechar esas fortalezas culturales para la el mejor accionar del equipo.

Indudablemente que la participación de las comunidades objeto de las acciones será prenda de garantía de sostenibilidad en la medida en que se les brinde información, capacitación en sus derechos y sus deberes y se les de la oportunidad de aportar desde sus saberes en la búsqueda de las soluciones requeridas para el bienestar de la comunidad y de todas las personas implicadas en los procesos.

Para las organizaciones cooperantes, donde uno de sus mandatos ha de ser el fortalecimiento institucional y de las comunidades, no pueden ser ajenas en este cometido. Si sus acciones son netamente asistenciales, deben pensar que al momento de retirarse, todos los logros alcanzados se irían al traste. En todo esto debe haber la participación de la institucionalidad y deben dejarse procesos, elementos y estrategias que contribuyan a la sostenibilidad y al fortalecimiento institucional.

Pero si definitivamente, el mandato de estas organizaciones implica su traslado a otras localidades más necesitadas, deberían pensar muy bien el escenario apropiado para esa retirada y dejar en sus objetivos el seguimiento periódico a los logros alcanzados en las regiones donde aportaron por tanto tiempo, a fin de mantener los lazos de comunicación y la capacidad de incidencia en las decisiones de las autoridades y de las comunidades organizadas, quienes de esta manera permanecerán agradecidas y con la iniciativa de mantener dichos logros.

Muchas de estas instituciones laboran con recursos de países donantes o de instituciones altruistas. Pues bien, se deben desarrollar proyectos de protección de logros, donde se destinen recursos para el seguimiento de proyectos exitosos que hayan cerrado y que estén en manos de las autoridades legales o de las comunidades organizadas, haciendo seguimiento a los indicadores de resultados y propuestas de mejoramiento o de introducción de nuevas estrategias o herramientas.

Para los donantes, deben apreciar la importancia de estos procesos de protección de logros, los cuales han permitido, por poner un ejemplo, la eliminación de algunas enfermedades inmunoprevenibles y la consiguiente erradicación mundial de éstas. Es así como se pretende erradicar la poliomielitis, el sarampión, la rubeola entre otras, pero también se busca impactar en enfermedades comunes como las diarreas o las enfermedades respiratorias; las enfermedades sociales como la drogadicción, el alcoholismo, el maltrato intrafamiliar, entre otras, donde se requieren compromisos interinstitucionales e intersectoriales, pero también, estrategias para la protección de logros, que superen los cambios de gobiernos y la rotación de los funcionarios públicos.

En esto último, la autoridad nacional juega un papel importante, pues a pesar de que exista algún grado de descentralización administrativa, se debe mantener y velar por que la calidad técnica y profesional de los programas de Salud Pública sea la más alta posible (El Derecho a la Salud), haciendo énfasis en el ejercicio de las once Funciones Esenciales de la Salud Pública al mayor nivel posible desde lo local y lo departamental.

El desarrollo de proyectos de protección de logros permitirá frenar el retroceso de indicadores de importancia en Salud Pública y garantizará el logro de las metas de mediano y largo plazo propuestas en los diferentes planes de desarrollo regionales y globales en las instancias internacionales.

Lectura recomendada:

- Invertir en salud para proteger los logros: Blog de la Dra. Mirta Roses, Directora de la Organización Panamericana de la Salud, marzo 2009, disponible en http://66.101.212.220/mirtaroses/index.php?id=79, consultado en 29/10/10

- Otros escritos y fuentes sobre los Objetivos de Desarrollo del Milenio, disponibles en GiraMundo, en http://bit.ly/GIR-ODM



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(61) OPORTUNIDAD PARA EL DESARROLLO DE LOS CENTROS REGULADORES DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN COLOMBIA / Rodrigo Restrepo G

Hace poco más de 30 años nacieron los primordios de los Centros Reguladores de Urgencias y Emergencias en Colombia, aunque en ese entonces no recibían esa denominación. El Distrito Capital, Antioquia, Valle y Atlántico desarrollaron este componente con el apoyo de la Subdirección de Emergencias y Desastres del Ministerio de Salud, en ese entonces. Muy rápidamente en la mayoría de los departamentos tuvieron, desde las Direcciones Seccionales de Salud respectivas, un funcionario con la responsabilidad de coordinar el componente de las comunicaciones en su área de influencia y la regulación de las urgencias y emergencias, así como la referencia y contrarreferencia de pacientes.

En esa época, el flujo de información desde los niveles territoriales locales hacia los departamentos fue expedita, gracias a la fortaleza de las comunicaciones del sector de la salud, lo cual fue reconocido por los diferentes sectores en el nivel nacional. En ese mismo orden también hubo grandes desarrollos del componente de traslado de pacientes, con lo cual se fortaleció la Red Nacional de Urgencias, con modernas ambulancias terrestres y acuáticas y reposición de equipos de radiocomunicación.

Por diferentes circunstancias políticas y estratégicas, sumadas al recrudecimiento del conflicto armado interno de nuestro país, estos desarrollos fueron mermando, a pesar de los esfuerzos del hoy Ministerio de la Protección Social y, en particular, del Grupo de Atención de Emergencias y Desastres y de las entidades cooperantes en el tema.

La reforma de la salud y su reglamentación precipitaron en los niveles departamentales diferentes reestructuraciones y contracciones institucionales que de una u otra forma incidieron en la heterogeneidad de los desarrollos en dicho componente. Mientras en algunos departamentos y distritos, se fortalecieron los Centros Reguladores de Urgencias y Emergencias –CRUE, en otros se redujo a su mínima expresión o, simplemente, fueron desapareciendo. Los actores armados ilegales contribuyeron con esta situación, atentando de manera directa e indirecta contra la Misión Médica, mediante Infracciones al Derecho Internacional Humanitario de todas las categorías, dentro de las cuales, el saqueo de las estaciones repetidoras y de los radios de comunicación no se quedaron por fuera.

Si a lo anterior le agregamos la complejidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud, la multiplicidad de actores involucrados en la atención de la población y la diversidad de formas de contratación y del desempeño poco estimulado y vilipendiado del último eslabón de la cadena, el personal de salud que atiende en los servicios de urgencias, comprenderemos por qué se acuñaron los términos “el paseo de la muerte” o “el tour macabro”, sin pretender justificarlo.

Con el ánimo de contrarrestar estas situaciones, fortalecer la Función Esencial de la Salud Pública número 11 y aportar un elemento más al mejoramiento del componente de la calidad de la atención en salud, el Ministerio de la Protección Social emitió la Resolución 1220, del 8 de abril de 2010, mediante la cual se establecen las condiciones y requisitos para la organización, operación y funcionamiento de los Centros Reguladores de Urgencias y Emergencias, la cual desarrolla el Artículo 18 del Decreto 4747 de diciembre 7 de 2007.

Gracias a esta normativa, que da seis meses para su implementación (a octubre 8 de 2010), los entes territoriales del país deberán garantizar, ya sea directamente o a través de contratos o convenios, la organización de sus Centros Reguladores de Urgencias y Emergencias, debidamente legalizados mediante acto administrativo. El Sistema de Salud permite el financiamiento de los CRUE a través de contratos o convenios con los diferentes actores.

Quiere decir que a partir de este período, es la oportunidad para que en los departamentos creen o ajusten los CRUE ya existentes, dándole vida jurídica y fortaleciendo los recursos humanos, físicos, técnicos/tecnológicos, de información y de la organización de la red de transporte, así como la definición concertada, eficaz y eficiente de los procesos y procedimientos para la adecuada regulación de casos de urgencia, emergencia o situaciones de desastre, incluyendo la articulación con red de transplantes, bancos de sangre, red toxicológica, entre otras.

Es indudable que, para mostrar que a través de la labor de los CRUE se obtiene una reducción en el impacto que las urgencias, emergencias y desastres tienen sobre la salud de las comunidades, será necesario implementar los indicadores pertinentes y homologados desde el nivel nacional e implementar las estrategias de divulgación efectivas para la información a todos los interesados.

Lecturas Recomendadas:

• Resolución 1220 de abril 8 de 2010: http://bit.ly/res1220 (link oficial del Ministerio de Salud y Protección Social)
• Decreto 4747 de diciembre 7 de 2007: http://bit.ly/dec4747 (link oficial del Ministerio de Salud y Protección Social)
• Manual de la Misión Médica, 2008: http://bit.ly/mmmr4481 (link oficial del Ministerio de Salud y Protección Social)
• Resolución 1020 de 2002: http://bit.ly/res1020 (link oficial del Ministerio de Salud y Protección Social)
• Resolución 4481 de diciembre 28 de 2012: http://bit.ly/res4481 ((link oficial del Ministerio de Salud y Protección Social)
• Más sobre las FESP: http://bit.ly/FESP1 (Otros escritos publicados en GiraMundo)
• Revise y descargue el "Manual de Procesos y Procedimientos del CRUE Chocó" y el "Manual Técnico del CRUE Chocó, disponibles en http://www.slideshare.net/giramvndo/manual-de-procesos-y-procedimientos-del-crue-choc-2010 

Publicado: 26/jun/2010

Actualizado: 22/abr/2015

(38) LA POBREZA COMO DETERMINANTE DE LA SALUD PUBLICA / Rodrigo Restrepo G

Me he querido sumar al Día de Acción Blog 2008 y escribir sobre la pobreza ligado al tema de la Salud Pública y para ello, es necesario empezar hablando del Desarrollo. Pero antes que pretender introducirme en un tema donde los Economistas tienen todo un amplio acervo de variables y de puntos de discusión. Prefiero que ustedes hagan su propia investigación. Sin embargo, les aclaro que me identifico casi al 100% con los postulados de Manfed Max-Neef, uno de los economístas que más ha estudiado el problema de la pobreza en América Latina, quien ha defendido la teoría/concepto del Desarrollo a Escala Humana.

En ese sentido, Max-Neef identifica diferentes tipos de pobreza de acuerdo con las diferentes categorías de necesidades humanas. Y cada uno de estos tipos de pobreza se relaciona con una patología específica, no solo en lo individual sino en lo colectivo. Es decir, cada necesidad humana que no tenga su correspondiente satisfactor de manera sostenida y suficiente, lleva a problemas de Salud Pública. Pretendo desarrollar este tópico lo más ajustado posible:

1. 
   
   Pobreza de Subsistencia: La alimentación, vivienda, abrigo, trabajo, agua potable, saneamiento básico, entorno sano, son satisfactores de la necesidad de subsistencia. La presencia insuficiente y por tiempo prolongado o la ausencia de estos satisfactores, repercute en la salud física y mental de una comunidad: Problemas de desnutrición, bajo peso al nacer, infecciones respiratorias, intestinales y de la piel, depresión, suicidios, violencia, son algunos de los problemas de Salud Pública derivados que llegan a tener un peso relativo bastante alto.
2. 
   
   Pobreza de Protección: Carecer de la protección social que brinda el trabajo, el ahorro, el aseguramiento en general y en particular, en salud, el acceso y calidad de estos servicios de salud y una mínima red social y familiar, repercute en la presencia de patologías sociales como la violencia, alcoholismo, drogadicción, desadaptación social y trastornos mentales.
3. 
   
   Pobreza de Afecto: Si por alguna circunstancia se ve obstruida la posibilidad de hacer amistades, o no se convive en pareja o en familia, afloran problemas de salud mental, de inseguridad, de baja autoestima, intolerancia, discriminación, violencia intrafamiliar.
4. 
   
   Pobreza de Entendimiento: Barreras de acceso a la educación y a los medios modernos de comunicación bien orientados mantienen el círculo vicioso que impide la conciencia de los factores de riesgo en salud y la reacción consecuente para la búsqueda de soluciones. Esta situación facilita la consolidación de los mitos o el aprovechamiento por parte de los inescrupulosos.
5. 
   
   Pobreza de Participación: El aislamiento social voluntario o forzado reduce la posibilidad de compartir los problemas de la comunidad y la búsqueda empoderada de las soluciones, en especial para las poblaciones más vulnerables del ciclo vital.
6. 
   
   Pobreza de Ocio: No poder acceder a espacios públicos para recreación, distracción, deportes o simplemente, descanso, ha sido determinante en la aparición de la violencia social de pandillas juveniles y drogadicción, entre otros.
7. 
   
   Pobreza de Creación: Si las circunstancias limitan la creatividad, el desarrollo individual puede llegar a estancarse y se reduce la capacidad de aporte colectivo a la búsqueda de soluciones a los problemas de Salud Pública.
8. 
   
   Pobreza de Identidad: La discriminación racial, política, religiosa o de cualquier otra índole, repercute en la autoestima, la participación social y la salud mental.
9. 
   
   Pobreza de Libertad: Si no se tiene la conciencia de la equidad y se atenta contra la libre determinación, se cae en el riesgo de recibir inadecuados servicios de salud y de mala calidad.

Aparte de lo anterior, que corresponde a la dimensión del tener, existen las variables de la dimensión del ser, del hacer y del estar que llegan a constituirse en factores protectores que pueden contribuir a minimizar alguna de las pobrezas mencionadas, constituyéndose en factores de resiliencia, a pesar de la circunstancia adversa.

Estudios serios han demostrado la relación epidemiológicamente significativa que existe entre la salud y la Jerarquía Social, lo cual podemos ver plasmado en este concepto de los nueve tipos de pobrezas presentado por Max-Neef. Es pertinente que los futuros gobernantes apunten sus programas de Gobierno y de Estado hacia la reducción de la pobreza, teniendo en cuenta estas variables presentadas.

Lecturas Recomendadas:

• 
  
  Evans, Robert; Barer, Morris; Marmor, Theodore; Durán, Antonio: "¿Por qué alguna gente está sana y otra no?", Ediciones Díaz de Santos, 1996 disponible en: http://books.google.com.co/books?id=VF7-O2FFInQC&printsec=frontcover&dq=robert+evans&ei=X2X1SJKJE4zAzASYtqTxDA&sig=ACfU3U1ZV17EaZ1rc09yfSWLWulEgSZDwg#PPP3,M1 y consultado en 141008
• 
  
  Max-Neef Manfred: Nuevas perspectivas del concepto del Desarrollo a Escala Humana. Conferencia dictada el 18 de enero de 2007 en la sede de la Organizacion de Estados Iberoamericanos, disponible la presentación y el audio (1 hora + 20 minutos), en http://www.forodialogos.org/index.php?option=com_content&task=view&id=55&Itemid=76&lang=es , consultado el 14 de octubre de 2008. (Si el archivo de la presentación o el audio no le funciona, no dude en solicitármelo a giramvndo@gmail.com)
  

(32) QUE HACER FRENTE AL CAMBIO CLIMATICO / Rodrigo Restrepo G

Opera en ti mismo el cambio que deseas ver en el mundo
(“Be the change you want to see in the World”)

Mahatma Gandhi

El Día Mundial de la Salud del pasado 7 de abril puso en relieve los efectos que el cambio climático produce sobre la salud de la comunidad y la necesidad de preparar los sistemas públicos de la salud para enfrentar este nuevo reto que repercute globalmente en los perfiles de enfermedades y muertes en las poblaciones. Pero también fue motivo de reflexión, pues los seres humanos tenemos que actuar para contribuir en la prevención y solución del problema.

El cambio climático se ha venido estudiando desde hace muchos años, pero desde hace casi 30 años, producto de algunas investigaciones que sobre el tema se hacían a finales de los 70’, ya se ponían en contexto diversas advertencias, que no pocos gobiernos las tomaron como predicciones de mal agüero y sin fundamento, mientras que otros asumían tímidamente acciones de protección, más como recomendaciones que como políticas públicas propiamente dichas. El 9 de mayo de 1992 se firmó en Nueva York el Convenio Marco de las Naciones Unidas sobre el Cambio Climático, el cual representa el compromiso de los Estados en la reducción de la emisión de gases de efecto invernadero, tema que ya tenía la suficiente evidencia científica que ameritaba acciones impostergables. En 1998 se firmó en Kioto el Protocolo correspondiente.

Pero el enfoque de la prevención no fue tan agresivo como se requería. Pactos y acuerdos se firmaron. Algunos se negaron a firmarlo. Lo cierto es que ya estamos viviendo las consecuencias y esto es apenas el comienzo.

Luego de casi tres décadas pudiéramos preguntarnos si todavía hay tiempo para frenar el cambio climático o incluso comenzar a revertirlo. O quizá solo alcanzamos a reducir sus impactos, en especial sobre la salud de la comunidad.

Podemos aplicar todavía el enfoque de la gestión del riesgo y, definitivamente hacer un pacto personal, individual, de supervivencia, de no agresión. Un propósito de ser amables con el ambiente y reducir la huella de carbono. Y luego, trascender al pacto institucional; al lugar en el que pasamos la mayor parte del día: en el trabajo, en la universidad, en el colegio o en la calle. Ya hay muchos ejemplos de ello. Hay mucha información disponible.

Pero a las autoridades también les compete incrementar la promoción de los cambios actitudinales de la comunidad. Los Ministerios del Medio Ambiente, las Corporaciones Autónomas Regionales, los entes relacionados en el nivel local; el trabajo interinstitucional con el sector salud, el sector minero, el de energía, entre otros, son quienes hoy en día deben asumir este compromiso de divulgación de la información disponible y de las buenas prácticas para la gestión del riesgo frente a los efectos del cambio climático. Y ante la evidencia, es necesario implementar procesos de monitoreo y de evaluación de los impactos que se obtengan con las acciones emprendidas, así como documentar las experiencias exitosas.

Este problema no tiene fronteras y requiere el mayor compromiso y esfuerzo de los países industrializados que son los mayores productores de este fenómeno y que, lamentablemente, sus repercusiones han golpeado con mayor severidad a los países más vulnerables por su situación de desarrollo y sus diversas vulnerabilidades.

Quizá sea una utopía pensar en frenar y comenzar a revertir el cambio climático, pues para ello se requiere de un consenso real de los Estados, de un real compromiso de los habitantes del Planeta y de mayor investigación, pues aunque algunos de los cambios han venido siendo pronosticados, todavía hay efectos impredecibles, en especial en el clima. El retorno a la normalidad, es decir, al sistema climático que gozamos la humanidad hasta finales de los 60’, probablemente dependa también del proceso de adaptación natural que el Planeta, como organismo vivo que es, pueda alcanzar.

Mientras se logra el acuerdo universal para curar nuestro planeta, debemos establecer los preparativos desde la salud pública para incrementar la vigilancia epidemiológica de aquellas enfermedades tropicales que ya sabemos que aparecerán en zonas donde nunca se imaginó que pudieran aparecer. Preparar también los sistemas de atención en salud para casos de brotes y epidemias. Fortalecer la función esencial de la salud pública relacionada con la reducción del impacto de las emergencias y los desastres en salud. Y, en la medida de lo posible, de manera intersectorial, identificar las vulnerabilidades de las obras civiles que son esenciales para el normal funcionamiento de las comunidades, a fin de mitigar los impactos de los eventos adversos.

Lecturas relacionadas:

1. Protocolo de Kioto, Kioto, 1999, 25 pags, consultado el 15-04-08, disponible en: http://unfccc.int/resource/docs/convkp/kpspan.pdf
   
   
2. Convención Marco de las Naciones Unidas sobre el Cambio Climático, Nueva York, 1992, 27 pags, consultado el 15-04-08, disponible en http://unfccc.int/resource/docs/convkp/convsp.pdf
   
   
3. Guía práctica de la “oficina verde” – recomendaciones del Gobierno Vasco para respetar el medio ambiente en su oficina, 2002, 49 pags, consultado el 15-04-08, disponible en http://www.ops-oms.org.pa/2008/Proamb/Docs/PUB-2002-008-f-C-001oficinaverde.pdf
   
   
4. Guía de buenas practicas ambientales de oficina, Fundación Empresa Universidad de Granada, 2003, 18 pags, consultado el 15-04-08, disponible en: http://feugr.ugr.es/docs/GuiaBuenasPracticas.pdf
   
   
5. La reducción de su huella de carbono puede ser buena para la salud, Organización Mundial de la Salud, 2008, 4 pags, consultado el 14-04-08, en http://www.who.int/world-health-day/toolkit/annexe%201-S.pdf
   
   
6. La reducción de la huella de carbono del sector salud, Organización Mundial de la Salud, 2008, 2 pags, consultado el 14-04-08, en http://www.who.int/world-health-day/toolkit/annexe%202-S.pdf